醫藥代理公司模式和兩票制：醫聯體將壟斷醫藥市場 藥企快去抱粗腿

　　“醫聯體”并非新事物，早在上世紀80年代，單單北京、上海、浙江等十一個省市就建立了近千種類型，多種形式的醫療協作聯合體。新醫改之后，“醫聯體”又再次進入大家的視線，而且“又”成為醫改新模式之一，被賦予了新時期的重任。

　　其實，“醫聯體”源自計劃經濟時期的“地段醫療”，即每一個大城市的省部級醫院負責接收來自某一地的患者，也即三級醫療體系的一個雙向轉診。那時候，公立醫院不存在自負經營，也不存在任意擴張，“地段醫療”完全是政府的一種計劃。

　　然而今天，大部分“醫聯體”是由一所三級醫院“自發”聯合若干所二級醫院和社區衛生服務中心組成，美其名是不同等級的醫醫藥代理公司模式和兩票制療機構的資源整合，“引導患者分層次就醫，讓患者在醫聯體聯盟內可以享受到基層醫療機構與三甲大醫院之間的雙向轉診等優質診療服務”。

　　那么，為何大醫院會如此“自發”呢？

　　公立醫院為什么主動去搞醫聯體？——是為了提高公益性，還是提高醫院的贏利能力？是為政府排憂解難，還是醫院的一種市場行為？是為民眾看病提供方便，還是搶先占領市場？如果社會資本搞醫聯體，又是為了什么？

　　實際上，如今的“醫聯體”就是一種市場擴張。不少大醫院的院長認為：“我們不占領就被別人占領。”不難看出，“搶占高地”乃公立醫院指導思想與發展原則。

　　但是，我們這種市場擴張的“醫聯體”又不同于西方市場經濟下美國的梅奧醫療中心（MAYO Clinic）和退伍軍人醫療體系（VHA）。MAYO是基于一種規模經營下的成本效益最大化，VHA是政府財政保證的為退伍軍人提供質量一致的醫療系統，兩者都是非營利性醫療機構，但他們系統內醫藥代理公司模式和兩票制的文化、質量與意志都是一致的，系統內不存在所謂的雙向轉診。所以，我們的“醫聯體”究竟是啥？

　　且不說各地的政府財政如何解決區域醫療投入水平的差異，也且不說社會醫療保障給投保人的報銷有多少，就醫院而言，每個醫院的文化就有很大的差異。既然有差異，甚至有些還差異不小，為何還要聯合？

　　歸根結底，這是當前我們限制公立醫院規模擴張的一種逆動。雖然我們贊美這種聯合是各方受益，而事實上，每一個“醫聯體”最大的收益者是主體醫院，很多被聯合的基層醫療機構的基底被抽空了！被壟斷了！

　　在市場環境和政府投入不足下，公立醫院只能在市場上競爭，尋求差異性發展固然是最理想的狀態，但是在一種殘酷的市場競爭的刺激下，每一個醫院不論大小總都以生存為第一需求，要在夾縫中發展要不“臥薪嘗膽”，要不“智取華山”。從市場的角度看，沒有任何一家醫院會“心甘情愿”培養競爭對手；而對于對手來說，也沒有誰愿意永遠“寄人籬下”或替他人作嫁衣醫藥代理公司模式和兩票制裳！

　　醫聯體其實是在跑馬圈地，哪家公立醫院組建的醫聯體越大，患者的資源就越多。雖然病人認的是醫生，不是醫聯體，但是醫聯體的轉診卻給他們就醫帶來了“方便”。所以，此舉越可以將基層的患者“虹吸”至大醫院，致使大醫院接收了更多的小病小痛。大醫院的醫護人員忙著為大小患者服務，工作量增加，在疲憊的同時，患者的醫療質量與安全還能得到很好的保障嗎？

　　此外，“專家”接收的小病小痛多了，勢必不可能有足夠的精力用于研究疑難重癥，因而醫聯體并不能促使大醫院醫生的醫術幾何級數地增長，反而制約了研究疑難重癥的發展。這與我們對大型公立醫院的定位要求不符。與此同時，基層醫療機構冷冷清清，沒有足夠的患者怎么會有醫生醫術的積累，怎么還會有基層醫療服務能力的提高？顯然，這對基層醫療機構是致命傷！

　　李克強總理在今年人大會上再次提出“健全分級診療體系，加強全科醫生培養，推進醫師多點執業，讓群眾能夠就近享受優質醫療服務”。我總覺得，醫聯體不是解決群眾看病難和貴的靈丹妙藥，相反發現很多與醫改醫藥代理公司模式和兩票制進程很矛盾的地方。當前大醫院搞“醫聯體”，無非是將醫療技術與人員“輸出”，獲得更多的“效益”剩余價值，它是寄托在壟斷的“單位人”制度下的一種外派。

　　假如我們真心把醫生多點執業落到實處，醫生一旦成為“社會人”，而不是醫院的“單位人”，醫院還有這種調遣能力嗎？醫院要做的是提升吸引醫生的機制與平臺。

　　假如支付制度再深一步改革，實現醫生單獨付費的話，這種“單位派出”的“醫聯體”機制還有生命力嗎？全科醫生制度實施之后，“醫聯體”承擔的是什么責任？縣級醫院的服務能力提高之后，當大部分疾病不需要出縣都可以治好的時候，“醫聯體”又將發揮什么作用？

　　再退一步講，假如我們依然抱著“編制”不放，我們真的有這種能力派出嗎？當我們政府分派“大醫院幫扶小醫院”的任務時，醫院總是說人手不足派不出；規定醫生晉升前到基層鍛煉，但很多都是流于形式，甚至打個卯或給點錢了事。

　　在這種情況下，政府如何給醫院核定編制醫藥代理公司模式和兩票制？又如何財政下撥？因此，最后的結果是政府不用投入了，大醫院只能想方設法發展，并且發展得越來越大和越來越強了，而小醫院卻越來越依附大醫院，至于服務能力能提高多少不得而知，但可以確定的是，病人逐漸向主體醫院集中了。

　　大醫院越做越強，門庭若市；小醫院越來越小，門可羅雀。公立醫院組建醫聯體的這種結果不是與提高縣級醫院、基層醫療機構服務能力的要求相悖嗎？

　　“醫聯體”的頂層設計本身就是與醫改方向相悖或相左的。

　　當我們的醫療模式改變之后，大醫院的病床數是不斷減少的，工作的重點在于社區醫療。這時，病人認的是醫生，是跟全科醫生簽約，而不是跟“醫聯體”簽約。

　　也正因為頂層設計的政策矛盾百出，所體現的制度間的意志本身都是矛盾的，大醫院越做越強大與縣級醫院、基層醫療機構越做越弱的矛盾始終只能在模糊的政策指導下越來越模糊！

　　其實很簡單，假如嚴格控制一個醫院的單體，那么它還會無限制擴張和“扶助”基層發展嗎？大家要明白：公立醫院不是占領市場的！假如市場被社會資本占領了，醫藥代理公司模式和兩票制社會資本去搞醫聯體了，不是正好說明央府的決策達到效果了嗎？如果市場配置資源的目的達到了，為什么還有公立醫院的份兒呢？

　　我們需要注意：現在不是政府在規劃，而是公立醫院自己去占領！當然，公私爭奪戰之下，掛著“公”字招牌的“公立醫院”必勝無疑！

　　說到底，公立醫院理應體現政府的意志，為群眾提供公益性的基本醫療服務，這是各級政府不能推卸的責任，必須體現公平，追求公平。

　　我認為，政府的任務就是糾正扭曲的政策環境，形成公平的政策環境。但是，“醫聯體”罔顧服務需求與資源規劃，加劇了醫療資源的不合理分布，使得醫療資源更加地不公平，政府的保障性醫療服務網漏洞依舊。因此，“醫聯體”并不能促進公平的政策環境的形成。

　　再者，“醫聯體”的“虹吸”阻礙了正常的雙向轉診通道，使之異化為“能上難下”甚至是“能上不能下”，不利于重建分級分段醫療制度，影響了分級指導與支援的效率，同時也增加了患者及其家屬的經醫藥代理公司模式和兩票制濟負擔和精神負擔。患者一味往大醫院跑，移動無序，不僅醫療效率低下，還促使社會風險上升。這樣的“醫聯體”已明顯與初衷相背離。

　　目前所謂的“醫聯體”，是醫改過程中的一個暫時現象，有其一時的存在理由與價值，但公立醫院如此積極主動組建醫聯體，這不僅不是深化醫改應予以肯定的東西，反而是深化醫改必須面對并加以整頓的異構體！

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